Общие принципы

Объективное исследование ребенка всегда начинают с физикальных методов: осмотра, ощупывания, выстукивания, выслушивания. Владение этими методами помогает врачу выявить многие отклоне­ния в структуре и функции основных органов и систем. Преимущества физикальных методов исследования в том, что они не требуют сложной аппаратуры и могут выполняться в любых условиях. Однако внешняя простота не означает, что овладеть этими методами можно без особых усилий. Порой необходимы годы, чтобы приобрести должные навыки, с помощью которых можно получать достаточно достоверную информацию.

Постоянное совершенствование в овладении физикальными мето­дами способствует быстрой ориентировке в больном и выработке профессиональной интуиции, когда по выявленным признакам для опытного врача становится ясным и характер патологии, и состояние пациента. Инструментальные, биохимические и другие исследования в таком случае являются вспомогательными, чаще лишь подтверж­дающими диагноз. Преимущество физикальных методов еще и в том, что они малообременительны для больного и содействуют сближению врача и пациента, восстановлению взаимопонимания между ними и росту доверия к врачу.

Важнейшее условие успешного проведения физикальных иссле­дований — порядок их выполнения. У детей, особенно раннего воз­раста, он может отличаться от той последовательности, которой должен придерживаться врач при обследовании детей старшего возраста или взрослого человека. Так, при исследовании грудной клетки маленького ребенка часто после пальпации приходится про­водить не перкуссию, несколько пугающую его постукиванием, а аускультацию. Если ребенок беспокойный, то аускультацию лучше начать не с передней поверхности грудной стенки, а со спины, так как плач ребенка только помогает выслушать легкие на глу­боком вдохе. Когда ребенок убеждается, что ему эта манипуляция не причиняет боли, он молчит при выслушивании области сердца. Затем, отвлекая ребенка, проводят перкуссию грудной клетки. Ино­гда до начала перкуссии и аускультации пальпируют живот. Это бывает в том случае, если в анамнезе имеются указания на небла­гополучие со стороны желудочно-кишечного тракта и брюшной полости, а раздетый ребенок молчит и позволяет врачу прикасаться к передней стенке его живота. В таких ситуациях, пока ничто не расстроило ребенка, важно аккуратно провести пальпацию. Все манипуляции, связанные с физикальными исследованиями, которые могут причинить ребенку боль или неприятные ощущения, лучше произвести в конце, когда основные исследования закон­чены. К таким манипуляциям относятся поколачивание типа симпто­мов Ортнера, Пастернацкого, осмотр зева с помощью шпателя.

Однако непоследовательность в проведении физикальных иссле­дований, обусловленная возрастом и особенностями ребенка, только кажущаяся. Врач всегда должен помнить, в каких местах он от­ступил от общепринятой классической схемы исследований и обя­зательно вернуться к тем манипуляциям, которые необходимо про- вести.Только такой подход, несмотря на возможные находки с по­мощью уже выполненных манипуляций, помогает составить цельное представление о больном, сделать правильное заключение о его состоянии и поставить диагноз.

Капли в конъюнктивальный мешок глаза часто приходится вводить новорожденным и детям раннего возраста. При этом важно соблюдать правила асептики. Пипетка перед употреблением должна быть чисто вымыта и простерилизована кипячением. Нельзя до­пускать, чтобы набранный в стеклянный конец пипетки лекарствен­ный раствор попадал в эластичный баллончик пипетки. Во избежание этого после заполнения пипетку следует держать строго вертикально.

Капли закапывают в глаз ребенку при участии помощника, который удерживает ребенка в положении лежа, фиксируя при этом его голову, руки и ноги. Врач держит пипетку с лекарственным раствором в правой руке, а левой оттягивает нижнее веко или, если ребенок рефлекторно сжал веки, раздвигает их. Затем пальцами правой руки он надавливает на эластичный баллончик пипетки и вводит в конъюнктивальный мешок 1—2 капли лекарственного раствора.

Медицинский персонал детского лечебного учреждения ежеднев­но должен следить за тем, чтобы дети дошкольного и школьного возраста при среднетяжелом и удовлетворительном общем состоя­нии соблюдали гигиену рта. Утром зубы надо чистить зубной пастой или порошком, а вечером только мягкой (не капроновой!) щеткой. После чистки зубов ребенок должен хорошо прополоскать рот. Рот необходимо полоскать также после каждого приема пищи. Вымытые после чистки зубов щетки хранятся в стаканчиках рукояткой книзу.

Тяжело больные дети при уходе за полостью рта нуждаются в по­сторонней помощи. После каждого приема пищи медицинская сестра должна протереть ребенку зубы, язык, прополоскать рот. Для этого пинцетом или кохером зажимают ватный шарик, смачивают его раствором соды (0,5 %), буры (5 %) или физиологическим раство­ром и протирают зубы. Затем стерильной салфеткой захватывают кончик языка и, слегка вытянув из полости рта* другим смоченным тампоном снимают налет с его спинки. Полость рта прополаскивают с помощью шприца или резинового баллона. Для промывания используют слабый раствор соды (0,5—1 %), буры (2—3%), пе- роксид водорода (0,6 %), раствор марганцовокислого калия (1 : 10 000) или хлорида натрия (0,9% раствор). Во время про­мывания полости рта больному придают полусидячее положение с наклоненной вперед головой. Грудь и шею закрывают пеленкой или клеенчатым фартуком. Внизу подставляют тазик и, оттянув шпателем угол рта, мягкой струей из баллончика или шприца промывают вначале преддверие, а затем и полость рта.

Полоскание полости рта у больных детей раннего возраста произ­водят с помощником. Ребенка усаживают на колени помощника, который левой рукой держит руки ребенка, а правой, положив ла­донь на лоб, прижимает голову. Ноги ребенка фиксируются коленями помощника. Набрав в прокипяченный резиновый баллон 1 % раствор соды или слабый раствор (1:10 000) марганцовокислого калия, медицинская сестра, держа в левой руке шпатель, открывает рот ребенка и направляет легкую струю к твердому небу. Во время процедуры голову ребенка наклоняют вниз вначале на один, а затем на второй бок. При этом вода из полости рта стекает в подстав­ленный лоток или тазик.

Полоскать зев и глотку можно лишь детям после 3—4 лет. Для полоскания используют растворы фурацилина (1 : 5000), рива­нола (1 : 2000), марганцовокислого калия (1 : 5000), а также щелоч­ные растворы соды и других смесей, настои ромашки, шалфея, календулы, эвкалипта и пр. Детям дошкольного возраста для по­лоскания горла не следует назначать раздражающие растворы. Важно научить ребенка во время полоскания удерживать жид­кость так, чтобы она частично попадала на заднюю стенку глотки. При ангине желательно полоскать горло 5—6 раз в день, при фарингитах — 2—3 раза.

Контроль за терморегуляцией и измерение температуры тела

Повышение или понижение температуры тела ребенка ориенти­ровочно можно определить наощупь путем прикладывания ладони ко лбу или спине. Так можно заметить местное повышение темпе­ратуры над поверхностно расположенным воспалительным очагом. При определении температуры кожи наощупь важно, чтобы рука была теплой и сухой. Если есть подозрение, что температура выше или ниже нормы, ее необходимо измерить термометром. В норме температура тела сохраняется в пределах 36,5—37 °С.

Температура тела у детей обычно измеряется ртутным макси­мальным термометром. Максимальным он называется потому, что ртутный столбик, поднявшись до максимальной температуры, кото­рая имеется в данный момент у больного, сам по себе не опускается, несмотря на перемещение его в более прохладную среду. Чтобы установить столбик ртути на минимальную отметку, термометр сле­дует стряхнуть.

У старших детей температуру измеряют в подмышечной впадине или в полости рта, у детей раннего возраста — в паховой складке или прямой кишке, где температура на 0,2—0,4° выше, чем в паховой складке или в подмышечной впадине. Перед измерением темпера­туры с кожи должна быть удаленд влага. Термометр вкладывается таким образом, чтобы конусообразный баллончик со ртутью полно­стью охватывался кожной складкой, рука или нога ребенка при этом фиксируется. Во рту термометр удерживают между щекой и десной или под языком с сомкнутыми губами. Термометр в кожной складке надо держать 10 мин, в полости рта или прямой кишке — 3 мин.

Измеренную температуру тела ребенка надо записать. В детских стационарах показатели температуры заносятся в историю болезни и рисуется температурный график. В домашних условиях родители забывают записывать температуру ребенка, что является серьезной ошибкой. Для выявления патологического процесса важно не толь­ко разовое измерение температуры. Необходимо знать ее дина­мику, а это можно видеть только при ведении температурного листка.

Нередко температура несколько повышается только в определен­ное время суток или имеет регулярный характер. В таких случаях измерения следует проводить в течение суток каждые 3 ч.

Температура кожи в разных участках тела неодинакова даже при нормальном состоянии организма ребенка. В верхних частях туловища она обычно выше, чем в нижних, над дистальными отделами конечностей ниже, чем над проксимальными. Для изме­рения температуры кожи в различных участках тела пользуются электротермометром ТЭМП-60 (термометр электрический медицин­ский полупроводниковый).

Дерматоглифика — метод исследования узоров папиллярных ли­ний и гребешков на пальцах, ладонях и подошвах. Он основан на том, что папиллярные рисунки строго индивидуальны и находятся под генетическим контролем. При некоторых наследственных, и прежде всего хромосомных, болезнях наблюдаются характерные особенности в папиллярных узорах, легко выявляемые методом дерматоглифики.

Оттиски папиллярных узоров чаще получают с помощью типо­графской краски. Разведенную до сметанообразной консистенции краску наносят на шлифованное стекло и раскатывают резиновым ва­ликом, который обычно используют в фотолабораториях при глянце­вании фотографий. Слой краски на стекле должен быть тонким и ровным. Дополнительно валиком прокатывают ладони и пальцы, по­сле чего руку исследуемого прижимают к стеклу. Лист гладкой, лучше глянцевой бумаги укладывают на кусок фланели или поролона, натя­нутый на фанере. После отнятия ладони от стекла ее прикладывают к приготовленному листу бумаги и слегка надавливают на середину тыльной поверхности кисти. Отпечатки пальцев делают отдельно по краю того же листа бумаги. При этом каждый палец прокатывают в направлении от радиальной стороны к ульнарной.

При анализе папиллярных узоров прежде всего обращают вни­мание на основные элементы дерматоглифики: дуги, завитки и петли на пальцах, трирадиу- сы, складки на ладонях и по­дошвах (рис. 19). При коли­чественной оценке пальцевых узоров производится гребне­вой счет.

Дуги А образуются выгну­тыми дистально папиллярными линиями, пересекающими паль­цевую подушечку.

Завиток W выглядит как ряд почти правильных окружностей из гребней, располагающихся вокруг центра пальцевого узо­ра.

Петля представляет собой образованный гребешками полузамкнутый круг, причем проксимально расположенный конец ее отклонен или в сторону большого пальца (радиальная петля — R) или в сторону мизинца (ульнарная петля — U). В общей популяции на конечных фалангах пальцев чаще встречаются узоры в виде петель (62%), реже — завитков (32%) и еще реже — дуг (6%).

Трирадиусами называют места, где сходятся папиллярные линии из трех различных направлений, не пересекаясь. На ладони у осно­ваний от 2-го до 5-го пальцев расположены трирадиусы, которые обозначают буквами а, Ь, с, d. В проксимальном отделе ладони расположен осевой трирадиус t. Если от трирадиуса а, расположен­ного у основания указательного пальца, и от трирадиуса d у основа­ния мизинца провести прямые линии к трирадиусу t, то на месте пересечения этих линий образуется угол, составляющий в норме 57°.

Складки кожи на сгибательной поверхности ладони имеют инди­видуальные особенности и диагностическое значение. В норме долж­ны быть три крупные сгибательные складки — две, сходящиеся у основания указательного пальца, и одна, идущая от основания среднего пальца к ульнарному краю ладони.

Все указанные выше соотношения основных элементов дермато­глифики могут быть в значительной степени нарушены при ряде наследственных заболеваний, и прежде всего при хромосомных бо­лезнях. Например, при болезни Дауна 80 % пальцевых узоров представлены ульнарными петлями, угол aid составляет 81°, т. е. не острый, а тупой, вместо трех одна глубокая поперечная складка, пересекающая ладонь от ульнарного до радиального края. Не менее выражены дерматоглифические изменения и при других хромосом­ных болезнях.

Считают, что половой хроматин представляет собой одну из Х-хромосом, находящуюся в относительно неактивном состоянии (тельце Барра).

Половой хроматин легко выявляется при окраске любым из основных ядерных красителей. Его можно обнаружить в тканях организма, клетках кожи, слизистой оболочки рта, волосяных луко­виц, крови и др.

Чаще всего половой хроматин определяют в клетках слизистой оболочки щеки. Для этого металлическим шпателем делают соскоб с внутренней поверхности щеки и полученный клеточный материал тонким равномерным слоем наносят на предметное стекло. Для окраски мазка используют одну каплю 1,5 или 2 % раствора уксусно­кислого ацетоорсеина. Препарат накрывают покровным стеклом, осторожно фильтровальной бумагой удаляют излишек краски и через 2—3 мин препарат готов для микроскопирования.

Для приготовления раствора красителя берут 1,5 или 2 г орсеина и растворяют в 45 мл ледяной уксусной кислоты. Раствор нагревают до появления паров и добавляют 55 мл дистиллированной воды, после чего охлаждают и фильтруют.

При отсутствии орсеина А. М. Захаров предложил использовать красители тиозиновой группы: метиленовый синий, азур I. Для окраски 20—50 мг одного из указанных красителей растворяют в 10 мл дистиллированной воды. Окраска производится 2—3 каплями раствора.

Подсчет полового хроматина производят под микроскопом марки МБИ-3 или МБИ-6 с иммерсионными объективами. Подсчитывают не менее 100 ядер, у которых ровные контуры, гладкая оболочка и половой хроматин прилегает к ядерной оболочке (рис. 18).

Исследование полового хромати­на (Х-хромосом) помогает в диаг­ностике таких хромосомных анома­лий по половым хромосомам, как синдромы Шерешевского—Тернера (45 ХО), Клайнфельтера (47 XXY), трисомия X (47 XXX). Выявленное при исследовании число полового хроматина в ядре клетки позволяет судить о количестве Х-хромосом, которых всегда на единицу больше, чем Обнаруженных телец хроматина.^ ^ _Половой хроматин (тельца Бар-

ра) обозначен стрелкой.

Из цитогенетических методов для клинической практики большое значение имеют исследования кариотипа и определение полового хроматина.

Исследование кариотипа. Кариотип изучают в культуре клеток, выращенной in vitro. Для стимуляции перехода лейкоцитов в митоти- ческое состояние применяют фитогемагглютинин (2 капли на 8— 10 см³ периферической крови, вводимой в культуру). В фазе мито- тической активности клеток для фиксации хромосом материал обра­батывают колхицином (в концентрации 50-Ю^-9 М). Последующая обработка материала гипотоническим раствором вызывает набухание области ядра и способствует разбрасыванию хромосом в цитоплазме, что облегчает изучение их числа и структуры при микроскопии. Кариотип исследуется обычно в специализированной цитогенетиче- ской лаборатории.

Перед постановкой пробы перечисленные реактивы в указанных количествах смешивают.

Техника: две капли мочи наносят на тонкую фильтровальную бумагу и высушивают. Затем на образовавшееся пятно наносят каплю свежеприготовленной смеси реактивов.

Проба считается положительной, если в течение 30 с появляется синяя окраска, что говорит об избыточном содержании в моче меди. Постановка пробы способствует выявлению больных гепато- лентикулярной дегенерацией

Техника: к 1 мл мочи в пробирку добавляют 1 мл реактива Сулковича и перемешивают. Через 1—2 мин, когда появляется мутность, пробу сравнивают с профильтрованной мочой того же ребенка. Степень помутнения оценивают визуально по шкале от 0 до + ++ + •

Резко положительной проба Сулковича бывает при идиопати- ческой гиперкальциемии.