Oriola Blog

Вскармливание недоношенных детей при синдроме дыхательных расстройств (СДР). СДР чаще наблюдается у глубоко недоношен­ных и незрелых детей (III—IV степени недоношенности). Такие дети должны кормиться через зонд во избежание аспирации молока. Тонкий полиэтиленовый зонд вводится в желудок или двенадцати­перстную кишку через нос или рот на 3—4 дня. Объем молока уменьшается в зависимости от степени выраженности дыхательной недостаточности до 2/3—1/2 суточной потребности. Первое кормле­ние обычно проводится через 24 или 36 ч, в отдельных случаях режим голода может удлиняться до 48 ч. Для предупреждения гипогликемии и кетонурии внутривенно вводится 5—10 % раствор глюкозы — в первые сутки 30—40 мл/кг, на вторые — 40—60 мл/кг массы тела. Вводить более концентрированные растворы глюкозы (20-40 %) опасно из-за развития гиперосмолярности и венозных тромбов. Осмолярность растворов глюкозы [в миллиосмомолях на литр (мосм/л)] следующая: 5 % раствор — 278, 10 %— 523, 20 % — 1250, 50 % — 3800, физиологический раствор NaCl — 308, плазма — 290

Техника вскармливания при затруднениях со стороны матери.

При вскармливании новорожденных могут возникать затруднения со стороны матери.

1)          Неправильная форма сосков (плоские, втянутые, отечный крупный сосок). В этих случаях ребенка кормят вначале через накладку, затем он сам приспосабливается сосать грудь.

2)  Трещины сосков радиальные или эрозированные. Обычно они наблюдаются при неправильном длительном кормлении в первые дни или недели лактации и могут быть причиной мастита. Выздо­ровление зачастую затягивается и вызывает затруднения при кормле­нии. Кормят ребенка через накладку. Лечение — мази с антибиоти­ками, гормонами, витамином А и др. Профилактика: 1) соблюдение правил ухода за сосками и грудью с дезинфекцией сосков до и после кормления; 2) правильное прикладывание ребенка к груди (чтобы ребенок захватывал не только сосок, но и ореол, причем первое кормление не должно превышать 10 мин).

3)   Застой .молока (застойный мастит) закупорка молочных ходов. При этом необходимо сцеживать или отсасывать молоко. Отделению молока способствует окситоцин, который вводят внутри­мышечно по 2 ЕД за 20 мин до кормления. Рекомендуется накладывать противовоспалительные спиртовые компрессы на грудь, не ограничивать потребление жидкости.

4)  Галакторея — самопроизвольное истечение молока из груди. Встречается в двух формах: 1) молоко самопроизвольно истекает из груди лишь во время кормления, когда ребенок сосет другую грудь; 2) молоко вытекает самопроизвольно из обеих грудных желез и в перерывах между кормлениями. В таких случаях необхо­димо применять меры для защиты кожи от постоянного раздражения вытекающим молоком (часто менять повязки из лигнина).

5)  Гипогалактия (ранняя и поздняя). Различают четыре степени гипогалактии: I — дефицит молока до 25 %; II — до 50; III — до 75; IV более 75%. Гипогалактия может вызываться поздним прикладыванием ребенка к груди, недостаточной активностью со­сания, заболеванием матери, осложнением беременности (операции, кровотечения и др.).

Известно, что образование молока стимулируется пролактином (гормон гипофиза), а отделение молока — окситоцином. Поэтому одним из методов профилактики первичной или ранней гипогалактии является раннее прикладывание к груди ребенка и систематическое сцеживание молока. Для лечения используют пролактин, питуитрин, окситоцин и др.

Способы расчета количества молока для новорожденного. В пер­вые 7—8 дней количество молока можно рассчитать по формуле Г. И. Зайцевой: суточное количество молока (в миллилитрах) равно 2 % массы тела ребенка при рождении, умноженное на п (где п — день жизни ребенка).

Для первых 7 дней количество молока можно рассчитать также по формуле ФинкельштейнашХ^О или на 80 (где п — та же вели­чина, что и в первой формуле). Для определения количества молока, необходимого ребенку в течение суток, надо число дней его жизни умножить на 70 (при массе ниже 3200 г) или на 80 (при массе выше 3200 г).

На одно кормление ребенок должен получить количество мо­лока, равное 10, умноженному на день его жизни. Например, ре­бенку 5 дней, значит на одно кормление ему надо 10 X 5 = 50 мл молока.

Со второй недели жизни суточное количество молока равно 1/5 массы тела ребенка.

Временными противопоказаниями к кормлению грудью со сто­роны ребенка являются: острые заболевания, высокая температура; наличие асфиксии в родах и при рождении; внутричерепные ро­довые травмы; гемолитическая болезнь.

Постоянное противопоказание к кормлению грудью — непере­носимость грудного молока.

Временными противопоказаниями к кормлению грудью со стороны матери являются: острые инфекции матери в период разгара; кеса­рево сечение и другие операции; иммунологический конфликт; гной­ный мастит.

Постоянные противопоказания: активный туберкулез; свежий сифилис (инфицирование после 32 недель); злокачественные ново­образования, лейкоз; заболевания сердечно-сосудистой системы и другие заболевания в стадии декомпенсации; острые психические заболевания

Техника вскармливания доношенного новорожденного ребенка

Обычно новорожденного ребенка начинают прикладывать к гру­ди через 6—10 ч после родов. При более позднем прикладывании наблюдается значительное снижение массы тела в первые дни жизни и более позднее ее восстановление. Перед кормлением ребенка мать должна вымыть руки и осторожно обработать сосок и околососковую область груди ватным томпоном, смоченным 2 % раствором борной кислоты или раствором марганцовокислого калия (1 : 8000). Совре­менные данные указывают на положительный эффект раннего при­кладывания к груди, начиная с родильного зала.

В первые дни после рождения мать кормит ребенка в постели лежа на боку. Ребенка кладут так, чтобы ему удобно было захватить ртом сосок. Мать рукой слегка поддерживает грудь двумя пальцами и направляет сосок в рот ребенка с тем, чтобы он хорошо захватил не только сосок, но и околососковую область (ореол). Верхнюю часть груди мать большим пальцем отдавливает книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать. В дальнейшем (с 3—4-го дня), когда родильнице разре­шается сидеть или вставать с постели, она кормит ребенка сидя на стуле, поставив одну ногу на низкую скамейку. После кормления необходимо полностью сцедить остатки молока (профилактика гипо- галактии). Грудь ребенку надо давать поочередно. Только когда молока мало, разрешается кормить из обеих грудей, но давать вторую грудь следует после того, как ребенок все высосал из первой, и соблюдать порядок прикладывания. Эти «правила нужно выполнять, иначе ребенок быстро привыкает не досасывать грудь, что вызывает застой молока и уменьшение лактации.

Уход за пупком. Ежедневно, после туалета кожи, обрабатывается пуповинный остаток 70 % этиловым спиртом и прижигается 5 % раствором марганцовокислого калия. После отпадения пуповины (4—6-е сутки) пупочную ранку промывают 3 % раствором пероксида водорода, затем 70 % этиловым спиртом и прижигают 5 % раство­ром марганцовокислого калия или карандашом ляписа.

Уход за ребенком в палате новорожденных. Переведенного из родильного зала ребенка сразу осматривает врач-педиатр или ме­дицинская сестра. Каждого здорового ребенка моют с мылом под теплой проточной водой, полностью смывают слизь и кровь с головы и туловища, насухо вытирают. Тампоном, смоченным растительным маслом или цинковой мазью (приготовленной на вазелиновом мас­ле), снимают избытки сыровидной смазки в складках. Кожу туло­вища обрабатывают 1 % спиртовым раствором иода или 2 % сали­циловым спиртом. Культю пуповинного остатка прижигают 5 % раствором марганцовокислого калия. Для профилактики опрелостей кожу ягодиц смазывают 5 % танниновой мазью. Взвешивают ребен­ка утром, температуру измеряют утром и вечером и полученные данные записывают в истории развития новорожденного. Туалет (подмывание под струей воды) проводится ежедневно перед каждым кормлением. Утренний туалет новорожденного состоит из умывания лица, промывания глаз, ушных раковин, при необходимости — носа. Глаза промывают раствором фурацилина 1 : 5000 или марганцово­кислого калия 1 : 10 000. Носовые ходы и наружный слуховой про­ход прочищают ватными жгутиками, смоченными стерильным ва­зелином или растительным маслом. При наличии молочницы сли­зистую рта обрабатывают 1 % водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого либо 20 % раствором буры в глицерине.

Уход за новорожденным

Первый туалет новорожденного. Его проводит акушерка после перевязки пуповины. Стерильной марлевой салфеткой, смоченной в стерильном растительном масле, частично снимается сыровидная смазка в складках. Удалять полностью первородную смазку не­целесообразно, так как она предохраняет кожу от раздражений и в ней содержатся ферменты и витамины. Если кожа ребенка загрязнена мекониальными водами и был длительный безводный период, то ребенка купают с раствором марганцовокислого калия 1 : 10 ООО (розовый цвет). Температура воды такой ванны 37—38 °С.

После этого ребенка взвешивают, измеряют рост (расстояние от затылочного до пяточного бугров), окружность головы, груди и жи­вота. Измерение проводят стерильной клеенчатой лентой, вложенной в индивидуальный пакет новорожденного. На руку ребенка по­вязывают «браслет», в котором указываются фамилия, имя и отче­ство матери, масса тела, пол, дата рождения. Затем новорожденного заворачивают в стерильные пеленки и одеяло. Поверх одеяла на­девают медальон с указанием тех же данных, что и на браслете. Ребенок остается в родильном зале в течение двух часов под наблюдением акушера-гинеколога или педиатра, потом переводится в палату (отделение) для новорожденных. Перед переводом в от­деление новорожденных врач повторно осматривает ребенка, про­веряет состояние пупочной ранки. При наличии кровотечения пупо­вину необходимо вновь перевязать.

При приеме новорожденного в детской палате врач или меди­цинская сестра сверяет паспортные данные браслета и медальона с записями в истории его развития и отмечает в ней время приема ребенка.

Техника перевязки и обработки пуповины

Пуповина перевязывается в два этапа через 2—3 мин после рождения. На первом этапе, с прекращением пульсации пуповины, на нее накладываются два стерильных зажима Кохера: один на рас­стоянии 10 см от пупочного кольца, второй на 2 см кнаружи от первого зажима. Участок пуповины между зажимами обраба­тывают 5 % раствором иода, затем рассекают стерильными ножни­цами. После этого новорожденного заворачивают в стерильные пеленки и переносят на пеленальный стол с обогревом, при необ­ходимости проводят гигиеническую ванну.

Второму этапу должна предшествовать повторная обработка рук акушерки. Остаток пуповины протирают стерильной салфеткой, туго сжимают между большим и указательным пальцами и между бран- шами Кохера накладывают скобки Роговина или пуповину перевя­зывают шелковой лигатурой на расстоянии 1 см от пупочного кольца. Остаток пуповины отсекают стерильными ножницами и по­верхность среза обрабатывают 10 % раствором марганцовокислого калия.

При резус- или АВО-несовместимости между кровью матери и плода пуповину пережимают сразу после рождения ребенка. Перевязывают пуповин на расстоянии 5—10 см от пупочного кольца (в случае необходимости заменного переливания крови через сосуды пуповины).

Для более быстрой мумификации и быстрейшего отпадения пуповинного остатка можно повторить перевязку через 12—24 ч после рождения при соблюдении всех правил асептики. На пуповин- ный остаток повязка не накладывается (метод открытого ведения пуповинного остатка по М. Л. Выдрину), но при этом необходимо строго соблюдать правила асептики, пользоваться стерильными пе­ленками

Профилактика гонобленореи

Профилактика гонобленореи и отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и желудка проводятся сразу же после рождения ребенка еще до отделения его от матери.

Акушерка сухим стерильным ватным шариком снимает сыровид­ную смазку с кожи век и поочередно закапывает в конъюнктиваль- ный мешок каждого глаза стерильной пипеткой по 2 капли 30 % раст­вора натриевой соли альбуцида (сульфацил-натрий). Надо следить, чтобы раствор не попал на роговицу, а только на слизистую век. По­сле этого глаза осторожно протирают двумя стерильными ватными тампонами от наружного угла глаза к внутреннему (каждый глаз отдельно!). Девочкам этот же раствор альбуцида по 1—2 капли закапывают и в половую щель. Через 2 ч эту процедуру повторяют. Раствор сульфацил-натрия должен быть всегда свежим. Его необхо­димо выписывать и приготовлять в аптеке ежедневно в неболь­шом объеме (10 мл), а хранить в темной бутылочке с притертой пробкой.

После такой обработки веки новорожденного в первые 2—3 дня слегка припухают, а глаза могут слегка гноиться. Отделяемое из глаз удаляют 2—3 раза в день стерильным тампоном, смоченным в растворе фурацилина 1 : 5000 или марганцовокислого калия 1 : 8000. Если отделяемое из глаз обильное и имеет гнойный харак­тер, то ребенка необходимо изолировать и провести бактериологи­ческое обследование, консультацию с окулистом.

Профилактика гонобленореи раствором пенициллина и азотно­кислого серебра в настоящее время не проводится.

Методика оценки состояния новорожденного по шкале Апгар

Сразу после рождения ребенка врач-акушер или педиатр-неона- толог определяют его состояние по пяти клиническим признакам, входящим в шкалу Апгар (табл. 9). При этом учитываются: 1) ча­стота сердечных сокращений; 2) характер дыхательных движений; 3) мышечный тонус; 4) рефлекторная возбудимость; 5) окраска кожи. Выраженность каждого из перечисленных признаков оцени­вается по трехбалльной системе: 0, 1,2. Состояние новорожденного проверяется через 1, 5 и 30 мин после рождения.

О состоянии новорожденного судят по сумме баллов: хорошее — 10—8 баллов, переходное — 7, легкая асфиксия — 6, средней тяже­сти — 5, тяжелое — 4—1, при клинической смерти — 0.

Особого внимания требует оценка состояния детей, родившихся в асфиксии, с признаками родовой травмы, при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или по системе АВО. При выявлении среднетяжелого или тяжелого состояния немедлен­но приступают к лечебным мероприятиям.